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万州今年首例医保骗保举报人获奖励
2019-11-08 15:18:03
来源: 三峡都市报
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万州时报-万州今年首例医保骗保举报人获奖励

医保参保人乘坐交通运输工具受伤,或者与人打架斗殴受伤等,在医院接受治疗后产生的医疗费用,是否属于医保报销范围?答案是否定的。万州区医保局近日处理的一起今年首例群众举报医保骗保案例显示,上述行为产生的医疗费不在医保报销范围之列,一旦隐瞒事实报销,将被认定为医保骗保并依法追回,举报人也将获得奖励。

◆今年首例医保骗保举报人获500元奖励

今年9月初,万州区医保局接到熊家镇一村民王晓(化名)投诉举报,称另一村民马格(化名)在2015年的某一天,因外出有事,乘坐当地一辆摩的,结果在路途中由于操作不当,乘坐人马格摔下车受伤,在送到城区一家医院医治后,因其属于居民医保参保人员,又自称是自己不小心摔伤。先后两次住院,共产生医疗费用1.5万余元,在出院结算时,也获得了8千余元的医保报销费用。

在获得群众举报线索后,万州区医保局迅速组织相关人员,前往马格家中调查核实,后查清马格的受伤情况有第三责任方,即摩的司机,不属于医保报销范畴。并于随后作出处理决定,要求马格对其医保报销费用8千余元予以返还回医保基金库。

由于隐瞒了相关事实并报销了医保费用,马格认识到了这种医保骗保行为的错误,并随后退还了8千余元的医保报销费用。其后,万州区医保局根据重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)规定,给予投诉举报人王晓500元的奖励。

◆医保参保人哪些行为产生的医疗费不予医保报销

据了解,医保参保人因为乘坐交通工具受伤,或者打架斗殴受伤,以及有劳动关系的工伤,都不属于医保报销范畴。

那么,像马格这种情况受伤,应当怎样获得医保费用。一律师称,马格与摩的司机是运输合同关系,即双方讲好价格,马格上车以后,就与司机建立了安全送达目的地的运输合同关系,一旦中途出车祸,司机就应该承担民事赔偿责任,即司机按照法律相关规定赔偿乘坐人马格的一切损失,包括医疗费用。打架斗殴的情况也是如此,另外工伤属于另外一个渠道报销或补偿,不在医保报销之列。

◆哪些行为属于欺诈骗保?

根据规定,涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括:违反物价管理规定收费;允许或协助患者冒名就医,医患勾结或隐瞒不报;通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等手段,将医保基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围;虚列项目、虚增费用纳入医保基金支出;虚构医疗服务,伪造医疗文书和票据等资料,骗取医保基金;为非定点医疗机构提供刷卡记账服务或将非定点医疗机构发生的费用纳入医保基金结算;为参保人员提供虚假发票的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;挂名住院的;诱导参保人住院的;其他法律法规和协议禁止的行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括:将医保基金支付范围以外的物品纳入医保基金结算;通过虚设项目套取基金;为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点零售药店发生的费用纳入医保基金结算;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;诱导参保人购买化妆品、生活用品等医保基金支付范围以外物品的;其他法律法规和协议禁止的行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为主要包括:冒用、伪造他人的医疗保障待遇凭证在定点医药机构就医购药;提供伪造、变造的票据或者有关证明材料骗取医保基金;将本人医疗保障凭证出借给他人或定点医药机构使用,或者将本人的医疗保障待遇转让他人享受;非法使用医疗保障凭证套现,以及套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;故意隐瞒第三人赔偿责任,同时获取第三人医疗费用赔偿和医保基金支付的;其他法律法规禁止的行为。

涉及医疗保障经办机构人员的欺诈骗保行为主要包括:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反政策法规或协议规定支付医疗保障费用的;监守自盗、内外勾结骗取医保基金的;其他法律法规禁止的行为。

其他欺诈骗取医保基金的行为。

◆举报投诉人可以获得的奖励怎样计算?

举报人举报欺诈骗保事项经查证属实,坚持精神奖励与物质奖励相结合原则,根据查证属实金额和举报人贡献大小给予适当奖励。每一举报案件奖励额度最低500元,最高不超过10万元。举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。

举报奖励根据举报证据与违法事实查实结果,按照查实违规费用的2%进行奖励。如能详细提供被举报单位(人)的基本信息及其违法事实,已直接掌握证据并协助执法部门查处,举报情况与违法事实完全相符,按查实违规费用的3%进行奖励。

举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的,按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位(人)的基本信息及其违法事实,已直接掌握证据并协助执法部门查处,举报情况与违法事实完全相符,按查实违规费用的3.5%进行奖励。

举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员,按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位(人)的基本信息及其违法事实,已直接掌握证据并协助执法部门查处,举报情况与违法事实完全相符,按查实违规费用的3.5%进行奖励。

对举报人举报团伙性、全市性欺诈骗保线索,并能提供一定的直接证据,且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的,经查实,奖励金额原则上不少于1万元。

记者 丁靳 通讯员 黄文豪 

编辑: 张苗